根據(jù)國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作的統(tǒng)一部署，我州正在推進建立并實施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險分級診療制度，對此，全州城鄉(xiāng)居民十分關(guān)注和關(guān)心。近日，針對這一熱點問題，本報記者采訪了甘孜州衛(wèi)生和計劃生育委員會主任、甘孜州醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室主任桑郎澤仁。
記者：什么是分級診療？
桑郎澤仁：所謂分級診療，就是按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療；常見病、多發(fā)病在基層醫(yī)院治療，疑難病、危重病在城市大醫(yī)院治療。分級診療的核心是“落實合理分級診療制度，實現(xiàn)基層首診，規(guī)范雙向轉(zhuǎn)診。”其最顯著的特點是建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的新型醫(yī)療服務(wù)模式，形成“小病在基層,大病到醫(yī)院，康復(fù)回縣、鄉(xiāng)（社區(qū)）”的新型就醫(yī)模式。
記者：為什么要建立分級診療制度？
桑郎澤仁：長期以來，由于醫(yī)療資源配置不合理，人們習(xí)慣去大醫(yī)院看病，導(dǎo)致大醫(yī)院人滿為患，就醫(yī)秩序混亂，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)卻門庭冷落，呈現(xiàn)“倒金字塔”現(xiàn)象。建立完善分級診療制度，是國家深化醫(yī)改的工作要求，有利于解決基層群眾“看病難、看病貴、看病遠”等問題；有利于促進醫(yī)療資源合理利用，解決城市大醫(yī)院掛號候診時間長、檢查取藥時間長、繳費報賬時間長、診療時間短、就醫(yī)秩序亂（小病也到大醫(yī)院）等問題；有利于發(fā)揮政府財政投入最大效益，保障醫(yī)保基金運行安全，減輕群眾就醫(yī)費用負擔(dān)，也有利于基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。
記者：實行分級診療有哪些好處？
桑郎澤仁：一是對于常見病、多發(fā)病在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診治，醫(yī)療服務(wù)價格更低、報銷起付線更低、報銷比例更高，可極大地降低患者醫(yī)療及其他費用負擔(dān)；二是對于疑難病、復(fù)雜病通過大型公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)動的預(yù)約掛號、預(yù)約床位及綠色轉(zhuǎn)診通道，可明顯縮短患者在大醫(yī)院的住院候床時間，節(jié)約患者醫(yī)療及其他費用。
記者：怎么來理解基層首診？實施基層首診有何意義？
桑郎澤仁：基層首診是指當(dāng)群眾看病時，就近選擇居住地或發(fā)病時所在地的縣級及以下醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。其意義在于實施基層首診作為進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項長期性、基礎(chǔ)性民生工程，有利于方便城鄉(xiāng)居民就近就醫(yī)、有利于推進合理診療、有利于減輕群眾醫(yī)藥費用負擔(dān)，有利于確保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金安全，也有利于解決就醫(yī)亂象（小病也到大醫(yī)院）和促進基層醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展。
記者：基層首診醫(yī)療機構(gòu)有哪些？
桑郎澤仁：參保群眾就醫(yī)時，應(yīng)首先到基層醫(yī)療機構(gòu)就診。在以下醫(yī)療機構(gòu)就診均視為基層首診：村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、二級及以下人民醫(yī)院、中藏醫(yī)院、婦幼保健院、疾控中心預(yù)防醫(yī)學(xué)門診、基本醫(yī)保定點民營?？漆t(yī)院、駐州部隊醫(yī)院以及州衛(wèi)校附屬醫(yī)院、州皮膚病防治院。
記者：雙向轉(zhuǎn)診流程是怎樣規(guī)定的？
桑郎澤仁：（1）鼓勵常見病、多發(fā)病患者在基層醫(yī)療機構(gòu)進行首診，危急重癥患者可逐級或越級轉(zhuǎn)診；（2）在三級醫(yī)院首診的常見病、多發(fā)病患者，原則上只能進行門診治療。若需住院治療，則由首診醫(yī)師做好就診指導(dǎo)，向患者提出下轉(zhuǎn)二級及以下醫(yī)療機構(gòu)住院治療的就診指導(dǎo)意見；（3）當(dāng)患者在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就醫(yī)因病情發(fā)展需向上轉(zhuǎn)診時，結(jié)合自主選擇和就近原則，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、二級甲等以下民營醫(yī)療機構(gòu)、部隊定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)首選轉(zhuǎn)往縣級定點綜合醫(yī)療機構(gòu)；縣級醫(yī)療機構(gòu)、二級甲等民營醫(yī)療機構(gòu)、部隊定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)首選轉(zhuǎn)往州內(nèi)三級定點綜合醫(yī)院；（4）若病情趨于穩(wěn)定，鼓勵患者下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)院進行治療。
記者：調(diào)整城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保報銷政策，推進分級診療制度從什么時間開始執(zhí)行？
桑郎澤仁：全州自2014年10月1日起試運行，2016年1月1日起正式實行分級診療制度。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參?；颊咦≡簯?yīng)做到基層首診。因病情需要轉(zhuǎn)入上級城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保定點醫(yī)院治療，應(yīng)由所在醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明。患者憑轉(zhuǎn)院證明、本人身份證（特殊情況可用戶口簿）、社會保障卡等證件和醫(yī)院規(guī)定的其他相關(guān)資料到轉(zhuǎn)入醫(yī)院辦理入院手續(xù)。住院時所用姓名必須與身份證、社會保障卡等內(nèi)容相符合。
記者：雙向轉(zhuǎn)診的病人，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的報銷政策是怎樣規(guī)定的？
桑郎澤仁：（1）在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保相應(yīng)定點醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費用按規(guī)定比例分別給予報銷；（2）因病情緊急未能及時辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的，可先行入院，并在自入院次日起5個工作日內(nèi)以電話等方式向戶籍所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理登記備案，出院時須由收治醫(yī)療機構(gòu)出具急診病情證明書方可報銷；(3)自2016年1月1日起，凡未按規(guī)定向參保地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保管理經(jīng)辦機構(gòu)報告?zhèn)浒负蛨?zhí)行逐級轉(zhuǎn)診患者，按照定點和非定點醫(yī)院等級對應(yīng)的起付線和報銷比例計算出相應(yīng)報銷金額后乘以60%予以報銷。
記者：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人員如果在外務(wù)工、出差、旅游、探親時，生病住院報銷有什么具體規(guī)定？
桑郎澤仁：
（1）在外務(wù)工、出差、探親、旅游時生病住院應(yīng)做到當(dāng)?shù)鼗鶎邮自\，并自入院次日起3個工作日內(nèi)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報告，辦理登記備案手續(xù)方可報銷。各縣醫(yī)保局登記備案及咨詢電話為：康定縣0836-2834991、瀘定縣0836-3128919、丹巴縣0836-3529626、九龍縣0836-3323390、雅江縣0836-5123969、道孚縣0836-7123340、爐霍縣0836-7322677、甘孜縣0836-7527055、色達縣0836-8522237、石渠縣0836-8622737、德格縣0836-8225595、白玉縣0836-8322431、新龍縣0836-8122309、理塘縣0836-5321023、巴塘縣0836-5621169、鄉(xiāng)城縣0836-5826675、稻城縣0836-5727236、得榮縣0836-5922666。
（2）在實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保異地就醫(yī)即時結(jié)算的定點醫(yī)院住院，出院后在醫(yī)院窗口辦理報銷。在未實現(xiàn)異地即時結(jié)報的定點醫(yī)院住院患者，出院后回戶籍所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷住院費用，并需提供以下資料：工作單位出具的務(wù)工、出差證明或親屬所在地居委會（村委會）出具的探親證明、住院結(jié)算發(fā)票、住院費用明細、出院證明（外傷病人需提供加蓋有醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門公章的住院病歷復(fù)印件）及戶籍所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定的其它資料。
（3）參保人員的當(dāng)年住院醫(yī)療費用，必須在次年4月1日前送所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷結(jié)算手續(xù)。超過次年4月1日的，如無特殊情況，原則不予報銷。
記者：異地越級轉(zhuǎn)診中的急診又怎樣認定？
桑郎澤仁：按照四川省衛(wèi)生計生委 、四川省財政廳《關(guān)于調(diào)整城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保部分報銷政策的通知》（川衛(wèi)辦發(fā)〔2014〕322號）規(guī)定，異地越級轉(zhuǎn)診中的急診是指病情緊急經(jīng)搶救住院的患者，僅通過急診掛號入院的住院患者不屬于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保報銷范圍。
記者：建立分級診療制度需要發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用，那么我州現(xiàn)行及調(diào)整后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷起付線和支付比例又是怎樣規(guī)定的？
桑郎澤仁：按照國家、省基本醫(yī)療保險政策要求，聯(lián)系甘孜州實際，州人社局、州財政局、州衛(wèi)生計生委、州發(fā)改委于近期對現(xiàn)行的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷起付線和支付比例進行了研究調(diào)整，具體規(guī)定如下：
| 醫(yī)療機構(gòu)級別 |
現(xiàn)行的報銷起付線
和支付比例 |
調(diào)整后的報銷起付線和支付比例（自2016年1月1日起正式執(zhí)行） |
| 起付線 |
支付比例 |
起付線 |
支付比例 |
| 州內(nèi)一級和未定級醫(yī)院 |
50元 |
一檔90%；二檔95% |
保持不變 |
保持不變 |
| 州內(nèi)二級醫(yī)院 |
100元 |
一檔75%；二檔80% |
保持不變 |
保持不變 |
| 州外二級醫(yī)院和州內(nèi)三級公立醫(yī)院 |
300元 |
一檔70%；二檔75% |
500元 |
保持不變 |
| 州外三級醫(yī)院 |
500元 |
一檔60%；二檔65% |
700元 |
保持不變 |
| 州外定點民營醫(yī)院 |
500元 |
一檔60%；二檔65% |
700元 |
保持不變 |
| 州外未定點醫(yī)院 |
|
1500元 |
一檔40%；二檔45% |
| 未按規(guī)定向參保地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保管理經(jīng)辦部門報告?zhèn)浒负蛨?zhí)行逐級轉(zhuǎn)診患者 |
定點醫(yī)院 |
|
按照上述醫(yī)院等級對應(yīng)的起付線和報銷比例計算出相應(yīng)報銷金額×60%=當(dāng)次醫(yī)療費實際報銷金額 |
| 未定點醫(yī)院 |
|
按照上述醫(yī)院等級對應(yīng)的起付線和報銷比例計算出相應(yīng)報銷金額×60%=當(dāng)次醫(yī)療費實際報銷金額 |
| 城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌范圍 |
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室 |
縣中藏醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生室。 |
